Analysebogen Patientenverfügung

A. Angaben zur Person

Errichter der Patientenverfügung ist:

Identitätsnachweis

Personalausweis

Bitte geben Sie die Ausweisnummer, die Gültigkeit sowie die ausstellende Behörde an

Reisepass

Bitte geben Sie die Passnummer, die Gültigkeit sowie die ausstellende Behörde an

II. Hausarzt/behandelnder Arzt des Errichtenden ist:

B. Analysebogen:

I. Schilderung Ihrer Wertvorstellungen und Lebensanschauungen

Eine Darstellung Ihrer Wertvorstellungen, Lebensanschauungen, Vorlieben und Abneigungen können im Ernstfall bei einer Auslegung Ihrer Patientenverfügung hilfreich sein. Dies kann dann helfen, wenn Sie sich nicht mehr artikulieren können, dabei helfen, dass Sie so behandelt und begleitet werden können, wie es Ihrem persönlichen Willen entspricht.

II. Die Patientenverfügung soll in folgenden Situationen gelten:

Hier legen Sie fest, in welchen Lebens- und Behandlungssituationen die Patientenverfügung zur Anwendung kommen soll. Dazu können Sie aus den für Sie persönlich passenden Vorschlägen wählen und eigene Situationen formulieren.

Ich befinde mich aller Wahrscheinlichkeit nach und unwiederbringlich im Sterbeprozess.

Ich befinde mich im Endstadium einer nicht mehr heilbaren, tödlich verlaufenden Erkrankung, selbst wenn der Sterbeprozess noch nicht begonnen hat.

Infolge einer schweren Schädigung meines Gehirns ist meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen, selbst wenn der Sterbeprozess noch nicht begonnen hat. Dies gilt sowohl für direkte Gehirnschädigungen (wie etwa infolge Unfalls, Schlaganfalls oder einer Entzündung) als auch für indirekte Gehirnschädigungen (z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Versagen der Lungen). Mir ist bekannt, dass Vorhersagen zu einem Aufwachen aus dem Zustand ohne Bewusstsein nicht mit letzter Sicherheit zu treffen sind; diese Verfügung soll deshalb auch in dem Fall gelten, dass ein Aufwachen nach Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht zu erwarten ist.

Ich bin infolge eines weit fortgeschrittenen Abbauprozess meines Gehirns (etwa bei Demenz) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr zu einer Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme auf natürlichem Wege in der Lage.

Weitere Situationen, in denen die Patientenverfügung beachtet werden soll:

III. Festlegungen zu ärztlichen Behandlungsmaßnahmen in den vorstehend festgelegten Situationen

Nachfolgend können Sie Angaben zu Ihrem Willen in den verschiedenen medizinischen Entscheidungssituationen und zu den dann gewollten - oder nicht gewollten - ärztlichen Behandlungsmaßnahmen machen. Diese Vorgaben gelten dann für den Fall, dass eine der vorstehend von Ihnen angegebenen Lebens- und Behandlungssituationen eingetreten ist.

1. Maßnahmen zur Lebenserhaltung

Es soll bei durch Ärzte festgestellter Indikation alles medizinisch Mögliche getan wird, um meine Beschwerden zu lindern und mich so lange wie möglich am Leben zu erhalten.

oder

Es sollen sämtliche Maßnahmen der Lebenserhaltung unterlassen werden. Dabei soll nur die medizinisch notwendige Behandlung. Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Unterstützung bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender Symptome.

2. Wiederbelebungsmaßnahmen

Es sollen auf jeden Fall Wiederbelebungsversuche unternommen werden.

oder

Es sollen grundsätzlich keine Wiederbelebungsversuche unternommen werden, soweit diese nicht im Rahmen ärztlicher Behandlungen und Eingriffen (z.B. Operationen, Notfallrettungen) unerwartet notwendig werden und Besserung meines Zustandes zu erwarten ist.

oder

Jegliche Wiederbelebungsversuche sollen unterlassen werden.

Ein Notarzt soll nicht verständigt. Soll dies doch geschehen, soll der Notarzt unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert werden.

3. Behandlung von Schmerzen und Symptomen

Es sollen alle ärztlich angezeigten Behandlungsmöglichkeiten angewandt werden, soweit diese nach modernen medizinischen Erkenntnissen möglich sind.

oder

Es sollen medizinische Maßnahmen angewandt werden, die bei Ausschöpfung aller therapeutischen Möglichkeiten auch Behandlungen umfassen, die das Bewusstsein möglicherweise weiter trüben.

oder

Es sollen medizinische Maßnahmen angewandt werden, die auch Mittel zur Schmerz- und Symptomlinderung umfassen, die möglicherweise zu einer unbeabsichtigten Verkürzung meines Lebens führen.

oder

Es sollen keine Arzneimittel zur Schmerz- oder Symptomlinderung angewandt werden, die möglicherweise mein Leben verkürzen oder das Bewusstsein weiter trüben könnten.

4. Maßnahmen der künstlichen Ernährung

Es soll eine künstliche Ernährung begonnen oder fortgesetzt werden, wenn dadurch mein Leben verlängert werden kann. Diese kann durch Infusionen oder über eine Magensonde erfolgen, die durch Mund oder Nase bzw. als PEG-Sonde durch die Bauchdecke geleitet wird.

oder

Es soll eine künstliche Ernährung nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung begonnen oder fortgesetzt werden. Diese kann durch Infusionen oder über eine Magensonde erfolgen, die durch Mund oder Nase bzw. als PEG-Sonde durch die Bauchdecke geleitet wird.

oder

Es soll keine künstliche Ernährung erfolgen, weder durch Infusionen noch durch eine Magensonde oder PEG-Sonde. Falls eine solche Maßnahme schon begonnen wurde, soll diese beendet werden.

5. Maßnahmen der künstlichen Flüssigkeitszufuhr

Es soll eine künstliche Flüssigkeitszufuhr begonnen oder fortgesetzt werden, wenn dadurch mein Leben verlängert werden kann.

oder

Es soll eine künstliche Flüssigkeitszufuhr nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung begonnen oder fortgesetzt werden.

oder

Es soll keine künstliche Flüssigkeitszufuhr erfolgen.

6. Künstliche Beatmung

Es soll eine künstliche Beatmung durchgeführt werden, wenn dadurch mein Leben verlängert werden kann.

oder

Es soll keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Beatmung beendet werden. Dann sollen Medikamente zur Linderung von Atemnot gegeben werden, auch wenn diese zu einer Bewusstseinsdämpfung oder ungewollten Verkürzung meines Lebens führen können.

7. Dialyse

Es soll eine künstliche Blutwäsche (Dialyse) durchgeführt werden, wenn dadurch mein Leben verlängert werden kann.

oder

Es soll keine Dialyse durchgeführt werden. Eine schon begonnene Dialyse soll beendet werden.

8. Antibiotika

Mir sollen Antibiotika gegeben werden, wenn mein Leben dadurch verlängert werden kann.

oder

Mir sollen Antibiotika nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung gegeben werden.

oder

Mir sollen keine Antibiotika gegeben werden.

9. Blut und Blutbestandteile

Mir soll Blut oder Blutbestandteile zugeführt werden, wenn mein Leben dadurch verlängert werden kann.

oder

Mir soll Blut oder Blutbestandteile nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung zugeführt werden.

oder

Mir soll kein Blut oder Blutbestandteile zugeführt werden.

IV. Ort der letzten Lebensphase

Ist absehbar, dass ich sterbe, möchte ich wenn möglich zu Hause oder in einer mir vertrauten Umgebung betreut und behandelt werden.

oder

Ist absehbar, dass ich sterbe, möchte ich in einem Krankenhaus betreut und behandelt werden.

oder

Ist absehbar, dass ich sterbe, möchte ich in einem Hospiz betreut und behandelt werden.

V. Beistand in der letzten Lebensphase

Mir soll Beistand geleistet werden:

durch folgende Person/en:

durch meine Familienangehörigen

durch einen Vertreter dieser Kirche/Weltanschauungsgemeinschaft:

durch den Hospizdienst

VI. Entbindung von ärztlicher Schweigepflicht

Die mich behandelnden Ärzte sollen von der Schweigepflicht gegenüber folgenden Personen entbunden werden:

VII. Organspende

Ich willige in eine mögliche Entnahme meiner Organe (Organspende) nach meinem klinischen Tod (Hirntod), der von zwei Ärzten unabhängig voneinander zu bestätigen ist, zu Transplantationszwecken ein. Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann

geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.

gehen die Bestimmungen aus meiner Patientenverfügung vor.

oder

Ich willige in eine mögliche Entnahme meiner folgenden Organe (Organspende)

nach meinem klinischen Tod (Hirntod), der von zwei Ärzten unabhängig voneinander zu bestätigen ist, zu Transplantationszwecken ein. Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann

geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.
gehen die Bestimmungen aus meiner Patientenverfügung vor.

oder

Ich lehne eine Entnahme meiner Organe (Organspende) nach meinem Tod zu Transplantationszwecken ab.

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